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catéteres intermitentes

Requisitos de Medicare para las recetas

Cuando a un paciente de Medicare se le recetan catéteres intermitentes, Medicare requiere que Byram y todos los proveedores de equipos médicos duraderos incluyan la siguiente documentación para que la receta se envíe en el plazo debido.

 

 

Pautas de cobertura

Código del profesional de atención médica (HCP)

Tipo de catéter

Máximo permitido de 30 días

Pedido escrito estándar (SWO)

Anotaciones de la historia clínica

Criterios de reembolso

A4351

Punta recta

200

Sí

Sí

Incontinencia urinaria permanente (PUI), retención urinaria permanente (PUR)*, retención urinaria crónica (CUR) o incontinencia/retención que se espera que dure indefinidamente

A4352

Punta curva

200

Sí

Sí

PUI, PUR*, CUR o incontinencia/retención que se espera que dure indefinidamente, incapacidad de usar catéteres (obstrucción), incluida la razón médica documentada.

A4353

Punta esterilizada

200

Sí

Sí

PUI, PUR*, CUR o incontinencia/retención que se espera que dure indefinidamente, 2 infecciones del tracto urinario (ITU) dentro de los 12 meses de utilizar catéteres esterilizados, o de estar inmunosuprimido, o mujer embarazada con lesión de la médula espinal con vejiga neurogénica, o paciente que reside en una residencia de ancianos, o con reflujo vesicoureteral documentado radiológicamente

Determinación de cobertura local (LCD): productos urológicos (enero de 2019). Extraído de https://med.noridianmedicare.com/documents/2230703/7218263/Urological+Supplies+LCD+and+PA
* La permanencia se define como una condición que no se espera que se corrija dentro de los 3 meses.
** PUI o PUR está contemplada en la LCD

Afección urológica que requiere catéter intermitente

Principal

Subyacente

N39.46 Incontinencia por estrés/de urgencia (combinada)

N35.919 Estenosis uretral masculina, no especificada**

N39.41 Incontinencia de urgencia

N35.92 Estenosis uretral femenina, no especificada**

N39.3 Incontinencia por estrés

N40.1 Hipertrofia prostática benigna (HPB) con síntomas del tracto urinario inferior (LUTS)

R32 Incontinencia urinaria, no especificada **

N40.0 Hipertrofia prostática benigna (HPB) sin síntomas del tracto urinario inferior (LUTS)

R33.9 Retención urinaria, no especificada **

G35 Esclerosis múltiple

R39.14 Vaciamiento vesical incompleto

G80.9 Parálisis cerebral, no especificada **

 

G82.20 Paraplejia, no especificada **

 

G82.50 Cuadriplejia, no especificada **

Datos de CIE: https://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/N00-N99/N30-N39
** Se debe proporcioar el código no especificado CIE-10 para indicar el grado más alto, cuando corresponda.

Catéteres intermitentes de punta recta y curva (A4351, A4352)

  • Deben incluirse las anotaciones de la historía clínica
  • Debe incluirse el diagnóstico primario junto con el diagnóstico de incontinencia, retención urinaria permanente, retención o retención crónica que no se espera que se corrija médica o quirúrgicamente dentro de 3 meses.
  • El formulario de receta debe incluir la frecuencia de cateterización por día y las anotaciones de la historia clínica deben coincidir con la frecuencia indicada en el formulario de receta.
  • Las anotaciones en la historia clínica del paciente deben haberse realizado dentro de los 12 meses anteriores a la fecha del pedido inicial.
  • Las notas de seguimiento deben estar firmadas y fechadas por el profesional que receta. No se aceptan otras firmas.
  • Si se receta un catéter de punta curva, las anotaciones en la historia clínica deben incluir documentación que indique que el paciente no puede colocarse un catéter recto y necesita un catéter de punta curva. TENGA EN CUENTA que un diagnóstico no es suficiente por sí solo.
  • Si se solicita una adenda, debe ser parte de las anotaciones originales en la historia clínica. Si el prestador médico utiliza historias clínicas electrónicas, se debe agregar una adenda a las anotaciones firmada y fechada de forma electrónica y no manuscrita.
  • Medicare no acepta cartas de necesidad médica.

Cateterización intermitente estéril: Sistema cerrado con bolsa recolectora o catéter intermitente con kit/productos de inserción (A4353)

  • El paciente está inmunodeprimido debido a los medicamentos (postransplante, quimioterapia, corticosteroide oral crónico, SIDA, enfermedades autoinmunes, etc.)
  • El paciente tiene reflujo vesicoureteral documentado radiológicamente mientras se encuentra en un programa regular de cateterismo intermitente de uso único.
  • El paciente tuvo 2 infecciones distintas del tracto urinario mientras se cateterizaba con un catéter intermitente regular sin kit (ya sea A4351 o A4352) durante los 12 meses anteriores al inicio del cateterismo intermitente estéril (A4353).

La ITU debe documentarse mediante:

Cultivo de orina que muestre > 10,000 bacterias y presencia de uno de los siguientes:

  • Análisis de orina que muestre más de 5 leucocitos por hpf
  • Fiebre de al menos 100.5 grados Fahrenheit
  • Leucocitosis sistémica (análisis de sangre que muestre niveles altos de leucocitos)
  • Signos físicos de prostatitis, epididimitis u orquitis (en hombres)
  • Aparición o aumento de una disreflexia autónoma o aumento de espasmos musculares o incontinencia.